Interview Menno Gakeer
maandag 18 mei‘Spoedzorgbeleid in Nederland is vooral gebaseerd op overtuigingen i.p.v. op solide bewijs…’.
Menno Gaakeer, SEH-arts in het Adrz en oud-voorzitter van de NVSHA, promoveerde in december 2019 aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. In het kader van zijn promotieonderzoek bracht hij het landschap van afdelingen SEH in Nederland en ontwikkelingen daarbinnen, in kaart.
Zijn onderzoek met als titel ‘Emergency Departments in the Netherlands, an exploration of characteristics and operational standards for the purpose of future optimization’, laat zien dat in Nederland het aantal SEH’s dat 24/7 beschikbaar en toegankelijk is, afneemt. Het laat ook zien dat het aantal SEH-patiënten – ondanks de toegenomen samenwerking van huisartsenposten en de SEH’s – echter nauwelijks daalt. Het aantal patiënten dat zich op eigen initiatief meldt bij een SEH – de ‘zelfverwijzers’ - is weliswaar flink afgenomen, maar daar tegenover staat dat het aantal patiënten dat werd doorgestuurd door lokale huisartspraktijken en HAP’s, is toegenomen. Eén van zijn conclusies is dat het huidige spoedzorgbeleid in Nederland te eenzijdig gericht is op concentratie. Al met al tijd voor een gesprek met dokter doctor Menno Gaakeer.
In de afgelopen tien jaar zijn er dertig SEH’s gesloten…
Gaakeer: ‘Ja, dat klopt. Vandaag de dag zijn in Nederland nog 77 SEH’s over die voldoen aan de SEH-definitie van de International Federation for Emergency Medicine. En dat aantal daalt nog steeds. De veronderstelling is dat deze concentratie van SEH-zorg leidt tot een betere kwaliteit van de zorg op een SEH en tot minder kosten. Hardnekkige overtuigingen, waar in de breedte van de spoedzorg geen solide bewijs voor bestaat. We blijven hangen in de groef van concentreren. Ondertussen komen we onvoldoende tot echt, ambitieus beleid op het gebied van kwaliteit van spoedzorg. Dat is op zich wel te begrijpen, omdat dit veel complexer is dan simpelweg concentreren en bovendien een fundamenteel andere kijk op spoedzorg vraagt’.
Toch zijn we van 103 naar 77 SEH’s gegaan
‘Inderdaad en ik ben ook niet principieel tegen het reduceren van het aantal SEH’s. We moeten niet blind zijn voor veranderende omstandigheden en ontwikkelingen om onze SEH’s heen. Afstanden worden bijvoorbeeld steeds kleiner als gevolg van een verbeterde infrastructuur en nagenoeg iedereen heeft een mobiele telefoon op zak. Daarnaast zijn ook de bedrijfseconomische redenen van ziekenhuizen om kosten te reduceren tot op zekere hoogte te begrijpen. Echter, deze overwegingen worden nauwelijks benoemd. Steevast wordt gesproken over - of laten we het scherper benoemen - geschermd met kwaliteit. Ondertussen geven we hier nauwelijks invulling aan. Heel concreet, tot op de dag van vandaag, wordt kwaliteit in de breedte van de spoedzorg op onze SEH’s niet inzichtelijk gemeten. Een eerste aanzet hiertoe is de kwaliteitsregistratie Netherlands Emergency department Evaluation Database (NEED). Dat is een initiatief van zes SEH-afdelingen, waaraan inmiddels 12 SEH’s deelnemen. Willen we serieus werk maken van kwaliteit op onze SEH’s, dan moeten we, naast heel veel meer maatregelen, deelname aan deze registratie verplicht stellen voor alle SEH’s.
Staat de kwaliteit van de spoedzorg onder druk?
Uit mijn onderzoek blijkt dat het huidige spoedzorgbeleid niet oplevert wat de bedenkers ervan hadden verwacht. Het verminderen van het aantal SEH’s opgeteld bij een intensievere samenwerking tussen SEH’s en HAP’s, heeft nauwelijks geleid tot betere, efficiëntere zorg. Ik constateer juist dat de toegenomen drukte op de overgebleven SEH’s - crowding - een steeds groter probleem wordt. Voor patiënten, maar ook voor de medewerkers nemen de risico’s toe. Als je dat op je in laat werken kun je inderdaad maar één ding concluderen: de kwaliteit van spoedzorg staat onder druk.
Kunt u dat toelichten?
Nederland behoort steevast tot de landen in Europa met het laagste aantal patiënten dat gezien wordt in een SEH. Ofwel, we proberen een al behoorlijk efficiënt systeem verder te optimaliseren. Door de manier waarop - eenzijdig - zouden we ons doel wel eens voorbij kunnen gaan schieten. Het blijkt dat het aantal mensen dat op de SEH terecht komt, nauwelijks afneemt. Gemiddeld worden patiënten die we zien op onze SEH’s wel ouder. De zorgvraag wordt daarmee complexer en we zien dat SEH-patiënten vaker moeten worden opgenomen. Het aantal beschikbare ziekenhuisbedden achter de SEH’s is echter sterk gekrompen. Er worden steeds meer complexe patiënten gezien op steeds minder SEH’s,terwijl de bijbehorende ziekenhuizen onvoldoende zijn ingericht en te weinig opnamecapaciteit beschikbaar hebben. De crowding die hier het gevolg van is, is aantoonbaar slecht voor de kwaliteit van zorg en de ‘medewerkers-tevredenheid’. Dat laatste is nu al een serieus probleem. Het lukt ons steeds minder om medewerkers voor de SEH-zorg te behouden. En – nogal wrang - ook dit wordt bestuurlijk opgepakt als argument om verder te concentreren. Maar de echte vraag is “wat is er daadwerkelijk nodig?”. Het antwoord is investeren. “Is the juice worth the squeeze?”, dat is wat we ons zouden moeten afvragen’.
En die toenemende druk is voelbaar?
‘Jazeker. Iedereen kan begrijpen dat bij overmatige drukte de kwaliteit onder druk komt te staan. We zien een toenemend aantal burn-out gevallen en een oplopende uitstroom van SEH-medewerkers. Recent is de psychosociale arbeidsbelasting onder SEH-medewerkers geëvalueerd door IZZ in samenwerking met de Universiteit van Leiden. De bevindingen waren alarmerend. Wat mij het meest heeft geschokt, is de stilte die daarop volgde… Het urgentiebesef is onvoldoende. We zijn tegen de uitstroom van SEH-medewerkers in aan het opleiden, maar stoppen de uitstroom niet, we brengen die niet eens binnen normale proporties. Dit probleem oplossen vraagt een flinke investering. We moeten investeren in betere arbeidsomstandigheden en het reduceren van de werkdruk bij piekdrukte. Daar ligt een uitdaging voor de werkgevers: zij zijn verantwoordelijk voor de arbeidsomstandigheden van SEH-medewerkers, het belangrijkste kwaliteitsinstrument op een SEH’.
In uw onderzoek constateert u dat er steeds meer SEH-patiënten moeten worden opgenomen
‘Ja, dat klopt. Van de mensen die op de SEH binnenkomen, moet ruim 36% in het ziekenhuis blijven. Dat cijfer stamt uit 2016. In 2012 was het percentage nog 32%, dus de trend is duidelijk. Probleem is het beddentekort in de ziekenhuizen. Er is gewoonweg onvoldoende capaciteit op de juiste momenten beschikbaar. Patiënten komen de SEH binnen, maar kunnen er niet vanaf wegens plaatsgebrek. Dit is de voornaamste reden voor wat crowding op de SEH is gaan heten. Overvolle wachtkamers, patiënten op de gang wachtend op een opname, ambulances in een rij voor de SEH, het zijn praktijkvoorbeelden uit het buitenland welke we inmiddels ook in Nederland steeds vaker zien’.
Dan kom je toch weer op het concentratiebeleid…
Gaakeer: ‘Tja, ik constateer dat de sluiting van SEH’s de afgelopen jaren niet oplevert wat we ervan verwachtten. Alle SEH’s hebben steeds vaker te maken met overmatige drukte. De overblijvende SEH’s worden hier onvoldoende op ingericht. We richten behandel- en opnamecapaciteit en personele bezetting onvoldoende in op de periodes van piekbelasting’.
Wat doet VWS?
‘Onder regie van VWS wordt nu gewerkt aan een houtskoolschets voor de acute zorg. Doel is een duurzaam landelijk dekkend spoedzorgnetwerk te ontwerpen. Dan is het van belang om van concrete, actuele gegevens en trends uit te gaan. En niet te werken op basis van aannames. Daarom is bijvoorbeeld aansluiting van álle ziekenhuizen bij het NEED-project van groot belang. Daarin worden alle aspecten van de spoedzorg en alle patiëntencategorieën in beeld gebracht. NEED levert solide kwantitatieve data over de kwaliteit, de patiëntveiligheid, de kosteneffectiviteit van de spoedzorg in Nederland. Absoluut onontbeerlijk als je beleidsontwikkeling serieus neemt. Daarbij moeten we het kind niet met het badwater weggooien. We hebben een enorm efficiënte SEH-zorg in Nederland. De voorwacht van het huisartsensysteem is uniek en sterk. We moeten de samenwerking optimaliseren waar mogelijk en nuttig, maar niet doorslaan door volledig te integreren, ofwel alle spoedzorg op één hoop te gooien. Dan stevenen we af op een situatie die vergelijkbaar is met landen waar het minder efficiënt georganiseerd is dan nu in Nederland. In internationaal perspectief gezien is onze kracht nu al juist een behoorlijke selectie van patiënten die op de SEH worden gezien. Dit komt niet alleen uit mijn onderzoek naar voren, maar ook uit internationale studies’.
Er volgt een gesprek met VWS?
Ja, in antwoord op een suggestie van het CDA Kamerlid mevrouw Joba van den Berg heeft minister Bruins aangegeven met mij in gesprek te willen. Ik ben blij dat ik dan de uitkomsten van mijn onderzoek onder zijn aandacht kan brengen en een stem kan geven aan medewerkers op onze SEH’s en de patiënten die hier onze zorg vragen’.
Wat zijn andere belangrijke aandachtspunten?
‘Ik vind de crowding problematiek de betonrot van de spoedzorg. Het is potentieel gevaarlijk voor de patiënten, maar ook vreet het aan onze mensen. Dan heb je het beddenprobleem. De instroom van patiënten op de SEH’s neemt toe, maar ze moeten wel weer van de SEH af kunnen. Verder vraag ik me af of de maatschappelijke toegevoegde waarde van spoedzorg op onze SEH’s voldoende wordt herkend en erkend. Het roer moet om. De tijd en het geld die nu voornamelijk gestoken worden in het ontmoedigen van spoedzorg op SEH’s, kunnen beter worden geïnvesteerd in het verbeteren van de kwaliteit ervan.’
Is er nog iets dat u kwijt wilt?
‘We moeten niet blijven praten over kwaliteit, maar kwaliteit gaan doen! Dat vraagt een veel bredere agenda dan deze te beperken tot het concentreren van SEH-zorg. Als we de ambitie hebben om de kwaliteit van zorg op de SEH écht te verbeteren, is het nodig dat het onderzoeksdomein spoedeisende geneeskunde vorm wordt gegeven, inclusief een leerstoel op iedere universiteit, er een kwaliteitskader SEH komt vergelijkbaar met dat van onze Intensive care afdelingen, alle SEH’s deelnemen aan de kwaliteitsregistratie NEED, de SEH-arts emancipeert tot specialist onder specialisten, geïnvesteerd wordt in voldoende gespecialiseerd SEH-verpleegkundigen en SEH-capaciteit op piekmomenten. Etcetera. Er valt wat spoedzorg betreft in Nederland nog een wereld te winnen.
Menno I. Gaakeer: ‘Emergency Departments in the Netherlands, an exploration of characteristics and operational standards for the purpose of future optimization’.