Kwaliteitsregeling voor de Nederlandse Spoedzorg

Nieuwsbrief NVSHA Kwaliteitsregeling voor de Nederlandse Spoedzorg

Gelukkig is de spoedzorg in Nederland goed geregeld. Maar goed kan beter. Vanuit deze gedachte zijn begin 2015 elf partijen in de spoedzorg, mede op initiatief van en gefaciliteerd door Zorginstituut Nederland, gestart met het in kaart brengen van de kwaliteit van de spoedzorgketen. Een belangrijk onderdeel hiervan was onderzoek in de Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ-regio’s) naar hoe ‘het pad’ van de patiënt door de spoedzorgketen verloopt. Deze ‘patient journeys’ en de beschikbare normen en richtlijnen voor de spoedzorgketen, zijn de basis van het nieuwe kwaliteitskader. Daarin ligt vast wat de verschillende partijen samen moeten organiseren om acute zorg van optimale kwaliteit te leveren. Bij het opstellen van de nieuwe richtlijnen stond de zorgvraag van de patiënt voorop. Een belangrijk uitgangspunt is dan ook dat - ongeacht de aard van de zorgvraag – altijd, dat wil zeggen 24/7, dezelfde hoge kwaliteit zorg wordt geleverd.

De Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen – de NVSHA – heeft op basis van de praktijkervaring van haar leden, in belangrijke mate bijgedragen aan het tot stand komen van het nieuwe kader. De NVSHA ondersteunt het vernieuwingstraject van harte. De vorige richtlijnen, voor zover die er al waren, zijn ruim tien jaar oud en toe aan revisie. De complexiteit van de acute zorg is gegroeid, er wordt een groter beroep gedaan op de spoedeisende hulp en in de oude richtlijnen stond de patiënt onvoldoende centraal. Die richtlijnen hadden ook minder de ambitie om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Ook werd weinig aandacht besteed aan het belang van samenwerking in de keten, hoewel die essentieel is in de spoedzorg.

De rol van het Zorginstituut Nederland

Zorginstituut Nederland bevordert de kwaliteit van onze gezondheidszorg en adviseert over de inhoud van de verplichte zorgverzekeringen. Doel is om iedere burger toegang te verschaffen tot goede zorg tegen aanvaardbare kosten. Zorginstituut Nederland levert op basis van zijn wettelijke taken een belangrijke bijdrage aan het op peil houden van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg.

Definitie spoedzorg

Wanneer iemand direct medische hulp nodig heeft – een ongeluk, een hartinfarct - noemen we dat spoedzorg. Spoedzorg wordt verleend door een:

• Huisarts of een huisartsenpost (HAP);
• Spoedeisende hulpafdeling (SEH) van een ziekenhuis, waar er soms gespecialiseerde functies zijn, zoals:

1. Brandwondenzorg
2. Opvang van slachtoffers bij grote incidenten
3. Behandeling van patiënten met een hartinfarct

• Ambulancedienst;

De spoedzorgketen

De spoedzorgketen start bij de eerste klachten (ingangsklachten) van de patiënt en eindigt als de patiënt kan instromen in de reguliere zorg of terug naar huis kan. Het Kwaliteitskader voor de Spoedzorgketen omvat de kwaliteit van de héle spoedzorgketen, inclusief de verbindende schakels.

Waaruit bestaat het nieuwe kwaliteitskader?

Het Kwaliteitskader Spoedzorgketen omvat normen gericht op verbetering van de kwaliteit van de spoedzorgketen, dus vanaf de eerste acute klacht tot de uitstroom. Het Kwaliteitskader beschrijft hoe partijen in de zorg samenwerken om te borgen dat iedere patiënt met een acute zorgvraag 24/7 spoedzorg van hoge kwaliteit krijgt. Het kader is een landelijk stelsel van richtlijnen en afspraken waarin de samenwerking tussen ketenpartners wordt vastgelegd. Het beschrijft tevens de minimale vereisten voor de regionale organisatie van de spoedzorg.

Elf organisaties

Het nu voorliggende kwaliteitskader is opgesteld door de volgende organisaties:

1. Ambulancezorg Nederland (AZN)
2. Federatie Medisch Specialisten (FMS)
3. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
4. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)
5. Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
6. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
7. Patiëntenfederatie Nederland
8. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
9. Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
10. Landelijk netwerk acute zorg (LNAZ)
11. InEen

Onderzoek NZa naar financiële gevolgen

Bij de invoering van een nieuw kwaliteitskader is een budgetimpactanalyse (BIA) verplicht. De BIA moet inzicht geven in de financiële effecten van implementatie. Het Zorginstituut heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opdracht gegeven een BIA voor het kwaliteitskader spoedzorgketen uit te voeren. Begin 2019 is de BIA gepubliceerd.

De NZa heeft een integraal perspectief gehanteerd. Ze heeft de gevolgen van invoering van het Kwaliteitskader voor de totale zorguitgaven, ongeacht eventuele meerkosten of besparingen, in kaart gebracht. Er is dus niet alleen gekeken naar de vier normen waarvoor de elf partijen een budget impact analyse als randvoorwaarde hebben benoemd, maar ook naar alle andere normen in het kader.

Conclusies NZa

• M.b.t de personele inzet kunnen drie normen leiden tot meerkosten, waarvan één norm niet voldoende specifiek geformuleerd was om de impact concreet te kunnen vaststellen.
• De NZa ziet op het gebied van technologische vernieuwing geen nieuwe normen die grote vernieuwingen vergen en ziet derhalve geen risico op meerkosten.
• De NZa stelt geen organisatorische veranderingen te verwachten die substantiële meerkosten zullen opleveren.

24/7

Uit de budgetimpactanalyse bleek dat het opnemen van de norm dat er op iedere SEH 24/7 een SEH-arts KNMG of een medisch specialist met aanvullende cursussen, zal leiden tot meerkosten. De NZa heeft zich in de BIA beperkt tot het berekenen van de (maximale) meerkosten die invoering van de nieuwe normen met zich meebrengen. Naar verwachting van de NZa staan hier echter ook baten tegenover. Die zijn niet gekwantificeerd.

M.b.t. personele bezetting op de SEH wordt als norm gesteld dat er altijd een arts aanwezig is. Deze arts heeft minimaal twee jaar klinische ervaring, waarvan minimaal één jaar ervaring in een poortspecialisme. Deze norm is overigens pas van toepassing als niet kan worden voldaan aan de aanbeveling dat er op elke SEH 24 /7 een SEH-arts KNMG of medisch specialist met aanvullende cursussen aanwezig is. Het standpunt van de NVSHA is dat op iedere SEH, er 24/7 een SEH-arts KNMG aanwezig moet zijn.

Uitgaande van de inzet van een arts-assistent met twee jaar ervaring zijn de kosten van een 24/7 aanwezigheid door de NZa berekend op maximaal € 1 mln. Bij de inzet van een SEH-arts KNMG of een medisch specialist in loondienst lopen deze kosten op tot € 12,1 mln. Dit lijkt een aanzienlijk verschil maar in deze berekeningen zijn de te verwachten baten niet meegerekend.

Aanpassing ervaringsnorm

Naar aanleiding van de BIA en op basis van de reacties van partijen is de ervaringseis teruggebracht van twee naar één jaar. De NVSHA heeft met moeite daarmee ingestemd. Doorslag gaf het feit dat er op dit moment volledig onervaren artsen aan de poort staan. Het vereiste van minimaal één jaar werkervaring zal al een significante kwaliteitsverbetering geven.

Stand van zaken nieuwe Kwaliteitskader Spoedzorgketen

De stand van zaken is nu dat het Kwaliteitskader dat door de elf partijen wordt onderschreven op alle normen, is aangeboden aan Zorginstituut Nederland. De NVSHA is er daar één van. Eén van de partijen heeft een uitzondering gemaakt m.b.t. de ervaringsnorm en daarmee niet ingestemd. De andere tien organisaties zijn unaniem van mening dat alle normen die worden voorgesteld zullen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de spoedzorg en van de veiligheid van patiënten.

Forse kwaliteitsverbetering acute zorg door nieuw kwaliteitskader

De NVSHA is van mening dat het kwaliteitskader zoals nu ingediend voor een forse kwaliteitsverbetering zorgt. Het biedt voldoende speelruimte aan de ziekenhuizen om de zorg zelf in te richten met in achtneming van de financiële ruimte en mogelijkheden

De NVSHA verwacht dat door het verbeteren van de expertise aan de poort zal leiden tot kwaliteitsverbetering, minder aanvullende onderzoeken, snellere doorlooptijden en minder opnames. Ook zal er meer aandacht zijn voor kwetsbare groepen zoals verwarde personen, maar vooral ook de oudere patiënt.

Standpunt NVSHA telefonische achterwacht

Een telefonisch achterwacht door een medisch specialist is m.b.t. spoedeisende zorg ongewenst. Er is een groot verschil tussen een telefonisch consult waarin de specialist moet afgaan op de bevindingen van degene die belt en een ervaren arts die een patiënt zelf kan zien en spreken. Vaak is binnen de huidige richtlijnen de beller een onervaren arts met miscommunicatie als risico. Het nieuwe kwaliteitskader zal dan ook een aanzienlijke verbetering kunnen opleveren.

Discussie over ervaringsnorm

In de bij het Zorginstituut voorliggende tekst wordt aan artsen op een SEH de eis van ‘minimaal één jaar relevante werkervaring’ gesteld. Er is echter recent door één van de partijen – de Federatie Medisch Specialisten - voorgesteld om deze norm te vervangen door ‘een set van minimale benodigde competenties om zelfstandig op een SEH te functioneren’. Dat komt erop neer dat daarmee het criterium ‘ervaringsjaren’ wordt losgelaten en ‘competenties’ centraal worden gesteld. De NVSHA vindt competenties van groot belang, maar als een op zichzelf staand criterium ongewenst. Het betekent namelijk dat artsen met bijvoorbeeld geen of minimale relevante werkervaring toch op een SEH werkzaam kunnen zijn. De NVSHA wijst dit voorstel, samen met de andere negen partijen van het kwaliteitskader, dan ook van de hand.

Kwaliteitsverbetering vergt concrete, controleerbare eisen

Naar de mening van de NVSHA wordt kwaliteitsverbetering van de spoedzorg bereikt door heldere, concrete en controleerbare eisen te formuleren. Dat was ook het vertrekpunt van alle partijen bij de start van het traject. De NVSHA vindt het van essentieel belang dat er personeel op de SEH aanwezig is met niet alleen voldoende opleiding, maar ook ervaring. Ze heeft zich eerder in de discussies over het nieuwe kwaliteitskader sterk gemaakt voor een eis van ‘twee jaar relevante werkervaring’. Patiënten mogen er immers van uitgaan dat er ervaren artsen op een SEH aanwezig zijn.

Het argument voor ‘competenties’ is dat de ene arts zich de noodzakelijke vaardigheden sneller eigen maakt dan de andere. Dat is naar de mening van de NVSHA maar ten dele geldig. Probleem is o.a. dat kwaliteit moeilijk objectief valt vast te stellen. De duur van relevante, in de praktijk opgedane ervaring is dat wel.

Kwaliteit spoedzorg in het geding

De NVSHA maakt zich grote zorgen over het voorstel over ‘de set van competenties’. De ervaringsnorm is twee jaar geleden met een brede vertegenwoordiging van artsen werkzaam in de acute zorg, overigens ook samen met de FMS, opgesteld. De consensus in die werkgroep was toen dat artsen met weinig praktijkervaring op een SEH onvoldoende in staat zijn om onder hoge tijdsdruk de juiste diagnose te stellen, patiënten te stabiliseren en de behandeling te beginnen. De keus van ziekenhuizen om jonge, minder ervaren artsen op een SEH te plaatsen, was nu juist één van de redenen om een nieuw kader op te stellen.

Nieuwe richtlijnen garanderen hogere kwaliteit zorg

Naar de mening van de NVSHA garanderen de eisen zoals die nu in het concept Kwaliteitskader zijn opgenomen, een hogere kwaliteit van de spoedzorg. Het sluit uit dat een patiënt die met acute klachten bij een ziekenhuis binnenkomt, behandeld wordt door de minst ervaren dokter. Patiënten op een Spoedeisende Hulp hebben vaak ernstige klachten en symptomen. ‘Buikpijn’ kan een hartinfarct zijn. Een gebarsten buikslagader mag niet worden aangezien voor nierstenen. Het vereist ervaring in de acute zorg om te kunnen vaststellen of een onschuldig lijkende klacht een mogelijke voorbode is van een ernstige complicatie of ziekte die onmiddellijke behandeling vergt.

Minder dan één jaar ervaring onbespreekbaar

‘Minimaal één jaar relevante werkervaring’ is verplicht gesteld in het nu voorliggende concept Kwaliteitskader. Verder teruggaan dan één jaar is wat de NVSHA betreft onbespreekbaar. De eerste diagnose moet juist zijn, ze kan van levensbelang blijken!

Maatwerk blijft mogelijk

In de berichtgeving lijkt het soms alsof er geen ruimte zou zijn voor individuele invulling van deze normen door de ziekenhuizen. De NVSHA is van mening dat die er juist wél is. De acute zorg is maatwerk en te strikte richtlijnen doen geen recht aan de complexe realiteit van alledag. In het nieuwe kader is sprake van kwaliteitseisen die bedoeld zijn om de kwaliteit van zorg vóór en de veiligheid ván patiënten te garanderen, zonder ziekenhuizen in de problemen te brengen.

Opleidingsvereisten personeel

De NVSHA vindt het van essentieel belang dat ál het personeel op de SEH voldoende ervaring en opleiding heeft. In het kwaliteitskader wordt gesteld dat er op iedere SEH-afdeling bij voorkeur een SEH-arts KNMG aanwezig moet zijn of een medisch specialist die essentiële aanvullende cursussen heeft gevolgd. Als dat niet mogelijk is moet er altijd een arts met minimaal één jaar relevante werkervaring beschikbaar zijn. Patiënten mogen er immers van uitgaan dat er ervaren artsen op een SEH aanwezig zijn. Artsen die de juiste zorg kunnen bieden of betrekken. Het vereist ervaring in de acute zorg om te kunnen vaststellen of een onschuldig lijkende klacht een mogelijke voorbode is van een ernstige complicatie of ziekte die onmiddellijke behandeling vergt. Minimaal één jaar relevante werkervaring is verplicht gesteld in het nu voorliggende kwaliteitskader. Alle partijen – op één na – hebben met deze kwaliteitsverbeteringsnorm ingestemd.

Concentratie van zorg als gevolg

Het kan zijn dat er in bepaalde gebieden in de daluren weinig patiënten op een SEH komen, waardoor het financieel niet meer haalbaar is om een volledige SEH open te houden. Immers het verzorgen/geven van kwalitatief goede spoedzorg is niet alleen afhankelijk van het beschikbaar zijn van een Spoedeisende Hulp afdeling (SEH) met SEH-artsen. Het is belangrijk dat achter de SEH een compleet ziekenhuis is met bijvoorbeeld een beschikbare Intensive Care, basisfaciliteiten als röntgen en een laboratorium en dat er voldoende operatiemogelijkheden e.d. zijn. Zijn deze faciliteiten niet aanwezig dan kan ná de SEH niet voldoende zorg worden geboden. Als gevolg hiervan zal er concentratie van spoedzorg ontstaan.

De NVSHA is niet tegen concentratie van spoedzorg als:

• Er voldoende ambulance-capaciteit voorhanden is;
• Daardoor aantoonbaar een verbeterde kwaliteit van zorg geleverd wordt;
• De beschikbaarheid van acute zorg niet in het gedrang komt. Het sluiten van SEH’s betekent immers niet automatisch dat er minder SEH bezoeken komen. In de nabijgelegen SEH’s moet dan meer behandelcapaciteit worden gecreëerd.

Richtlijnen Spoedeisende Geneeskunde in de toekomst zélf formuleren

De NVSHA pleit er voor dat richtlijnen vanuit de spoedeisende geneeskunde zélf worden geformuleerd. De ontwikkeling ervan door specialisten uit een ander deelgebied van de geneeskunde gaat ten koste van de samenhang met andere richtlijnen. De nagestreefde kwaliteitsverbetering wordt daardoor bemoeilijkt en er worden kosten gemaakt zonder dat patiënten verbeteringen ervaren.